Vragenlijst als voorbereiding op het voedings- en dieetadvies

Dhr. Mevr.

Naam

Voornaam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

E-Mail

Geboortedatum

Beroepsactiviteit

Hobby/Sport

Samenlevingsvorm/familiale gegevens

Roker
Ja Nee

Ik ben in het bezit van een door de mutualiteit goedgekeurd voortraject diabetes

Ik ben in het bezit van een door de mutualiteit goedgekeurd zorgtraject diabetes

Ik ben in het bezit van een door de mutualiteit goedgekeurd zorgtraject chronische nierinsufficiëntie

Geen van bovenstaande opties

Huisarts

Doorverwijzende specialist

Andere hulpverleners (kinesist, psycholoog, vroedvrouw,...)

Algemene gezondheidstoestand

Allergie of aversie voor

Medische voorgeschiedenis

Wenst voedingsadvies i.v.m.

Eventuele medicatielijst (naam, dosis, inname patroon)
b.v. Dafalgan - 500mg - 1/dag 's ochtends

Ik ga akkoord met de privacy verklaring. *

Versturen